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The results of an 8 h thrice weekly haemodialysis schedule

さて、Tassin Studyについて、yahoo翻訳も利用して何とか読んでみました。
おかしな解釈をしているところがあれば、ご指摘のほどよろしくお願い致します。

Methodsの部分で、食事に塩を加えない様指導した事。しかし、チーズは制限しなかった?という記述があります。
EBM透析療法』や『1日6時間以上の長時間透析と限定自由食』では、1日あたり5gの塩分制限、と書かれていますが、その5gという記述は論文中に見つけられませんでした・・・
ただ、平均体重増加量が1.6(0.4)kgと書かれているので、遵守率は高いのかな?と、思います。
876名のデータですから平均値で示すことには妥当性がある、と考えます。
少数データであれば中央値で示さないと、バラツキが大きいと思うのですが、それは無さそうですね。

結果は、Table6が解りやすいでしょうか?
生存割合は、平均血圧(MAP)、原疾患、導入時年齢、心血管系疾患(?)、血清アルブミン値に統計的有意差があり・・・
Kt/V ureaや、square metre hours/weekは有意差無し。
Risk retioと95%信頼区間を見てみると・・・
原疾患と心血管系疾患あたりは高いですね。

Babb's DIってのは何かしら・・・?
Referenceaの4に紹介されている論文を読んでみないと・・・
聞き覚えのない指標です。

Kt/V ureaは、1.221(0.527-2.826)となっており、0をまたいでいるから統計的有意差が出ないんでしょうね。
それにしても0.527~2.826って結構幅が広い印象です。
可能であれば、ちょっと生データを見てみたい部分です。
ダイアライザは同じで、血流に大差ないとすれば、体重の影響?でしょうか?


読んでみて思ったのは・・・
塩分制限がどれだけ影響しているのか?という事。
血圧のコントロールについて、塩分制限による重みが大きいのか、透析時間による重みが大きいのか?は解りません。
もしも、塩分コントロールができていなかったら・・・?どうなっていたか?
塩分コントロールがうまくできなかった方はいないのかな・・・
ただ。
長時間透析にして3ヵ月後に、透析MAPの平均が119(162/98)から、100(136/83)へ低下したとの事ですから、時間延長による影響はある、と思います。
経時的に見ても、血圧が徐々に減少している様子なので、続けることに意義があるとも感じます。
Fig.3に標準偏差も示されていたら良かったなぁと感じました。

降圧剤は1人を除いて中止できた点は、凄いなぁという印象を受けます。
当時として、生存割合がどうであったかは、当時のフランスの状況を知らないので何とも言えないところです。


手根幹症候群がうんぬん、という話も聞きますが、この論文中には記述がないみたいなので、ここでは言及しません。
日本の病院と比較した論文の方を読んでみないと・・・


論文
G.Laurent, B.Charra.The results of an 8 h thrice weekly haemodialysis schedule.Nephrol Dial Transplant 13[suppl 6]:125-31,1998




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透析液Caの論文

半分興味本位、です。
まだ全て読み切れているわけではありませんので、解釈が違っていたらご指摘いただければ幸いです。
論文中は濃度がmM(mmol/L)で表記されているのですが、本記事中ではあえて2倍してmEq/Lで表記します。
日本ではmEq/Lの方がなじみやすいと思いますので。

本論文で示されている研究は2種類ですね。
一つはHDとHDFの比較、もう一つは長期評価となっています。
透析液Ca濃度3.5mEq/L、3.0mEq/L、2.5mEq/Lの3種で評価されています。
HDFは、後希釈(Post dilutional)On-line HDF(以下OHDF)で比較しています。
透析液の組成は・・・
Na 138mEq/L、K 1.5mEq/L、CL 108mEq/L、Mg 1.0mEq/L(0.5mM)、HCO3- 36mEq/L
上記に加えて、Ca濃度は3種類、という解釈でいいのかな。
長期評価は、3.0mEq/Lと2.5mEq/Lの2種のようです。
透析条件は、血流量350〜380mL/min、透析液流量500mL/min、透析時間3.0時間。
膜は、フレゼニウス社のHF80。
OHDFの置換液は18〜20Lとなっているので、6〜6.6L/hr(100〜110mL/min)ですね。

n数は9例(男性7例、女性2例)。
ただし、長期評価では7例?でしょうか。
一人は移植、一人は転医されたみたいです。
もう一人?ビタミンD製剤の静注に耐えられなかった(?)という表記があるので、6例でしょうか。
n数は少なめ、ですね。

まず気になったのは、mean±SEMで表記されている所。
SEMかぁ・・・はて?
2SEなら信頼区間を推定するのに役立つみたいですが・・・
わざわざSEMを用いた理由はなんでしょう??
√9を求めてみて思うに、SDは表示されているグラフの5倍くらいになりそうですね。
( SE = SD÷√n )
結構バラツキが大きい?
どうして用いたか、という理由を見つけられませんでした。

イオン化Caの推移はまぁ推測できる範疇ですね。
血液のダイアライザ入口、出口かな?inlet、outletとあるので恐らくそうでしょう。
HDとOHDFでグラフを見比べると、OHDFの方が高めで推移しています。
これだとOHDFの方がCa除去量が少ない、という解釈でいいのかな・・・
気になったのは・・・
後希釈ですから、Blood outletが希釈前なのか、希釈後なのか?という点。
希釈される前か、後では値が違うんじゃないかと思うのですが、表記をみつけられませんでした。
どこかに書いてるのかしら・・・?
Blood inletとoutletで、グラフの目盛りが異なるので統一してくれたらもうちょっと見やすいのになぁと、そんな事も感じました。
いずれの透析液濃度でも、HD、OHDFともにoutletの方が高めで推移しています。

血圧変動も示されてはいますが・・・
統計的有意差はあるものの、グラフを見る限りでは誤差範囲かな?という印象です。
臨床的な意味はないのではないか、と思います。
ところでこのグラフもmean±SEM、なのかな?
だとするとバラツキが大きすぎてどちらとも解釈できない様に思います。

次に長期評価。1年での比較です。
3.0mEq/Lで1年経過してから、2.5mEq/Lで1年、という解釈でいいのかな・・・?
並行2群比較では無さそうです。
2.5mEq/Lの方が炭酸カルシウムや、経口ビタミンD製剤が多いのは解ります。
ただ・・・
2.5mEq/L使用で、インタクトPTHが徐々に上がって行くグラフ(Fig6)を見ると、飲んでないんだろうなぁと感じます。
その証拠(?)に、静注型ビタミンD製剤では3.0、2.5ともに4ヶ月後は下がってますから・・・(Fig7)
処方通りに飲んでいる推移ではないだろう、と推測します。


論文
ANGEL ARGILES, PETER G.KERR, BERNARD CANAUD, et al:Calcium kinetics and the long-term effects of lowering dialysate calcium concentration.Kidney Int 43:630-40,1993




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HDFの費用対効果

ハイパフォーマンスメンブレン研究会で配布されていた「Blood Purification」に載っていた英文を拝読。
気になって手に取ったのに、鞄で眠ってました・・・失礼しました。
タイトルは「Cost-Effectiveness Analysis of On-Line Hemodiafiltration in Japan」です。

24症例、かぁ・・・
同意が得られなかったのでしょうかね?
観察研究だと、同意を得やすそうな気もしたのですが・・・

疑問に感じた点として、統計解析は"Wilcoxon rank sum test"(ウィルコクソンの順位和検定)とノンパラメトリックな検定を用いているのですが、グラフの表記がmean±SDとなっている所。
中央値と箱髭図で示すと印象が違うと思うのですけど、どうなんでしょう・・・?
症例数を考えると、箱髭図では変になってしまうんでしょうかね。

もう一点。
Fig2で「EQ-5D/dialysis session」のグラフが示されているのですが、これって透析一回当たりのQoLを評価して、それをまとめたデータでHDとHDFを比較されている、という解釈でいいのかな
ん〜、それって意味があるんでしょうか・・・?
例えば、経時的な変化で比較するとかなら分かる様な気もしますが・・・はて?という気持ちです。
透析一回当たりでQoLを評価して4週分?を、ひとまとめに評価している事に疑問を感じます。

糖尿病性腎症の患者がHD群のみ、というのも少し気になりましたが、アウトカムがQoLで、評価期間が短い事を考えると影響は薄いかな?、と思います。

HDよりHDFの方が費用対効果が高いという所は、何となく共感できる部分ですが、長期的な関連症状の発生頻度とかに焦点を合わせると、もっと大きな金額差になったのかな?とそんな事を感じました。


話を変えて。
費用対効果を評価するのに適した研究デザインってなんだろう?というのを考えさせられる論文ですね。
疑問のカテゴリに応じて最適な研究デザインがあるというのはICR webで学びましたが・・・
例えば、治療効果であればRCT(ランダム化比較試験)となり、予後であればコホート研究となるので、本論文の様に費用対QoLだとどうなんだろう・・・?コホート?
やはり「効果」の部分を何に設定するかによって変わるのかなぁとひとまず考えました。


論文
Tomoyuki Takura, Hideki Kawanishi, Jun Minakuchi, et al : Cost-Effectiveness Analysis of On-Line Hemodiafiltration in Japan. Blood Purif 35(suppl 1) : 85-89,2013.




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ビタミンE改質セルロース膜の酸化ストレス?

『Effect of vitamin E-bonded membrane on the 8-hydroxy 2'-deoxyguanosine level in leukocyte DNA of hemodialysis patients』という論文を読んでます。
ビタミンE膜関連です。
Outcomeは酸化ストレスでいいのかな。

横断研究かぁと思って読んでたら違いました・・・
論文の記述では、2つのパートがあり「前向き横断研究」と「ランダム化クロスオーバー」となってます。
一つずつじゃダメだったのかしらん、と少し疑問。
ともあれ読んでみたものの・・・
そもそも、これクロスオーバーじゃないですよね?
セルロース膜を使用していた群のウチから、PMMA、PS、ビタミンE改質セルロースへ変更した群。
それと同じ時期に、PMMA、PS、ビタミンE改質セルロースからセルロース膜へ変更した群。
この2群で、3種類の膜それぞれについて変更前と4Weeks、8Weeksを比較しています。
前後比較?というべきですかね?
ともかく、クロスオーバーで同群比較したものではないです。

Table4を見るに、平均値は確かに大きく下がっている印象を受けます。
しかしながらSDが結構でかい印象です。
試しにExcel関数を用いて、NORMINV(RAND(),平均,標準偏差)、で乱数を返してみると・・・
時々マイナスになります。
バラつきが大きすぎるんじゃないかしら。
n数の問題なのか、個体差の問題なのか、背景因子の問題なのか・・・
内的妥当性は微妙ではないか、と考えます。

ダイアライザはSingle Useという記述があるので単回使用でしょうか。
透析条件も、週3回4時間で統一されている様です。
が、血流量や透析液流量の記述は見当たらないですね。
膜面積もないですし、体格差も考慮する必要ないのでしょうか・・・


原著論文
Der-Cherng Tarng,Tung-pO Huang,Tsung -Yan Liu,et al.Effect of vitamin E-bonded membrane on the 8-hydroxy 2'-deoxyguanosine level in leukocyte DNA of hemodialysis patients.Kidney International:790-9.2000




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石灰化と生命予後【コホート】

A simple vascular calcification score predicts cardiovascular risk in haemodialysis patients』という論文を読んでます。

コホート・・・といっても、単施設で123名というのは少ないような気もします。
骨盤と両手のX線写真で石灰化部位をカウントしてスコアを付けているという事かな。
3カ所以上と未満で比較されてます。

大きい要因はDiabetesですね・・・
圧倒的にリスクが大きいような印象を受けます。
CaもPADとの関連はありそうですけど、幅が大きい印象です。

イオン化Caで検討すれば少しは違った印象になる?でしょうか?


原著論文
Teresa Adragao,Ana Pires,Carlos Lucas.et al.A simple vascular calcification score predicts cardiovascular risk in haemodialysis patients.Nephrol Dial Ttansplant:1480-8.2004

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