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透析患者さんのむし歯

透析ケアの6月号、というか、今年から新しいコーナーが始まっていて、透析患者さんの歯科領域について述べられていますねぇ。
今回のは、むし歯が発生しやすいのか?という点についてでした。
う歯というのが正確かもしれませんけど。

結論からいうと、むし歯のリスクは高い様です。
唾液量が少ない人が多く、むし歯の原因菌が多い人も多いんだそうで・・・
口腔ケアが大切ですと述べられていました。

実際、口腔ケアってどんな事をどれくらいするんでしょうかね・・・・
なんかウチで行っていないので想像できないです。
かといって、歯科受診を自発的かつ定期的にしている人ってどれくらいいるんだろう・・・
自分自身、今でこそ定期的にいこうという気持ちですが、元々好きではないので出来れば足を運びたくない場所です。(汗)




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ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)

血液透析療法でヘパリンを使用している場合に、ヘパリン起因性血小板減少症(HIT:Heparin Induced Thrombocytopenia)という病態が認められる事があるようです。

HITは、発生機序から非免疫学的に発生するI型と、自己抗体が出現するII型があり、臨床的に問題となるのは後者とされています。
I型は、ヘパリン使用開始5日以内に起こるもので、一過性である為、ヘパリンを継続投与しても問題ない事が多い様です。
II型は、血小板第4因子(PF4)とヘパリンの複合体を抗原とする自己抗体が原因で起こる重篤な血小板減少症で、その頻度は1~3%とされています。

血小板減少は軽度である事が多く、2万以上は保たれている事が多いですが、問題はトロンビンの過剰産生に起因すると考えられている血栓塞栓症(脳梗塞、心筋梗塞など)が発症する事です。
これらはHITを発症した場合、約60%で認められる様です。
この場合は、ヘパリン投与を中止して、他の抗凝固薬に切り替えますが、低分子ヘパリンにも交差反応があるため、アルガトロバン(ノバスタン等)やメシル酸ナファモスタット(フサン等)が使用されます。

また、HITを起こした場合、ワーファリンを用いる場合は皮膚壊死静脈製四肢壊疽を起こす危険性が報告されているようです。

今のところ、自分は経験ないですが、あまり穏やかではない話ですね。
ヘパリンに対するアレルギーの様なイメージでしょうか。









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浮腫

『水の分子生理』を読んでいると浮腫の話がでてきました。


細胞間質には、常に僅かながら毛細血管から水が流入していて、細胞間質の水はリンパ管を通して排泄されます。
浮腫の多くは毛細血管内から細胞間質への水流入が増加し、リンパ管からの排泄量を上回る事により、これらの水出納バランスが崩れた結果生じるものです。
要するに、水分過剰や水分排泄の減少によって起こる、という事ですね。
この場合は、余分な水分を取り除く事で、浮腫は速やかに軽減します。

それ以外にもう一つ、炎症や手術にともなう浮腫が存在します。
これは、炎症や手術の際に、細胞間質の蛋白質やグルコサミノグリカンを加水分解する酵素が放出される事が知られていて、これらの酵素によって細胞間質の構造が変化する事が予想されます。
その構造変化が引き金となって、静水圧差や浸透圧差が生じ、細胞間質への水移動が増加して起こる可能性があります。
さらに、炎症と手術の際には、毛細血管の間隙が増大する(膜の孔が大きくなる)結果、水の透過性が亢進し、膜の選択性が減少するため、細胞間質への水移動量はさらに多くなります

この場合、構造変化によって水移動の駆動力が増加して、細胞間質への水移動を引き起こしている為構想変化が消失しない間葉浮腫が持続する事になり、数日間は消失しません

また、ラットの皮膚にアレルギー抗原または毒素を注入し、皮膚組織中の水の状態を核磁気共鳴法(NMR)で経時的に測定した研究では・・・
両者とも浮腫が認められたものの、アレルギー反応では組織間質構造の著名な変化はないのに対し、毒素郡では細胞間質構造が破壊される事を示しています。


参考・引用文献
水の分子生理:著者:上平恒、多田羅恒雄、出版社:メディカル・サイエンス・インターナショナル








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唾液腺マッサージ

透析患者さんに見られる口腔障害の対処として唾液腺マッサージという方法が挙げられます。
口の中をマッサージするのかと想像していたのですが、どうもそうではないようですね。
耳の辺りから頬にかけて、あるいは顎の下などをマッサージするのだそうです。

唾液腺は、唾液を分泌する腺であり、導管は口腔に開口しているそうです。
そして大唾液腺耳下腺顎下腺舌下腺)と小唾液腺とに分かれるのだとか。
耳から頬にかけてマッサージする事で耳下腺顎の下をマッサージする事で顎下腺からの唾液分泌を促す効果が期待されるそうです。

検索した限りでは歯科で指導されているようですね。
もしかすると口が渇く様な感じもこれで軽減するのかなと、密かに期待してます。
透析室でも指導できれば楽なのですけどね。



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MIA症候群

近年、栄養障害(Malnutrition)、炎症(Inflammation)、動脈硬化(Atherosclerosis)を同時に合併する透析患者さんが多い点から、MIA症候群として捉える考え方が提唱されています。

これら3つを繋ぐのは、サイトカインとよばれる生体内の信号伝達物質です。
MIA症候群

慢性的な感染症や心不全などによって免疫系が刺激され、サイトカインの放出が増えます
これによって異化が亢進され、栄養状態の悪化や動脈硬化の進行に影響するという考えです。
また、尿毒症病態にともなう代謝異常や不適切な食事療法は、動脈硬化を助長しやすいと考えられています。

また透析液清浄化が達成されていないと、透析液からパイロジェン(外因性発熱物質)やエンドトキシンが流入し、炎症性サイトカインの産生を介して体タンパク質の異化を促進する事になります。
その為、しっかりした清浄化システムを構築する事が大事になります。
そしてダイアライザーの膜の生体適合性十分な透析による尿毒素の除去などによって、栄養障害を改善する事が大切だと言われています。
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