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白い巨塔を見て思うに・・・

そういえば、断片的にしか見てない『白い巨塔』が再放送されている事に気づきました。
ドラマを見ていて、以前書いたような書いてないようなうろ覚えですが、N社の某薬剤に関する論文改竄を思い出しました。
ちょうど、開示情報の隠蔽をするシーンでしたので、記事を読み返したら、どうしても偏ってしまいますね。
事実は小説よりも奇なり、という言葉もありますが、実際にはそうでない事を祈ります。
でもあの修正液はないよね。と、ドラマに突っ込んでも仕方ないか。
カルテの書き直しまでやらせそうな印象を受ける場面でした。


つい最近、本県でも「先進医療取り下げ」の記事が朝日新聞等に出てまして・・・少し驚きました。
どこででも起こりうる事ではあると思いますが、よもや本県でと、ついつい思ってしまいます。
詳細までは乗っていないので解りませんが、倫理委員会を通っていないって・・・うーん。
厚生労働省にも何か問題がありそうな?
厚労省に申請して、とあるのでチェック体制が十分だったのかしら?とそんな事を考えました。
あ、透析液水質管理の申請も似た様なもの、という気がします。
いずれもチェックする側に十分な知識があるのかどうか、疑問に感じた記事です。
しかしまぁ、患者に健康被害は出ていない、との記事でしたので、何よりです。
もし仮にあったとしても、そもそも因果関係を証明できるかどうか、という疑問はあります。

データ管理の問題は先の、某薬剤と同じなのかしら・・・
そういえば、キンダリー4号の記念講演で参加した情報交換会で聴いた話と似ているかも。
同じ集積データを解析して結果が異なったという、話です。
QCとQAの問題なのか・・・・?
あるいは、モニタリングの問題?

N社の某薬剤は、利益相反の問題が大きく取り沙汰されたような印象があります。
一方で「データの改竄」と「入力ミス」って、後から見ると解り辛いよなとも思いました。
意図的な改竄なのか?意図的ではない入力ミスなのか?
生データを見れば少しは判別できるのかしら。
透析液濃度管理でExcelに入力しているデータを見ると、小数点の打ち間違いを含めて桁が違うとか、テンキーでみると隣を押しているだろうなぁと思う所とか、対照液と透析液の入力箇所が逆だったりする事があるので・・・これ全部入力ミスなんですよね。
基本的に毎朝、技士長がデータを見て濃度異常がないかどうかを判断するので、どう考えても意図的な改竄ではないでしょう。
で、結局あの問題、どうなったのかしら?ちょっと調べてみようかな。
どこまで開示されるのかは解りませんし、報道にも一定の偏りがあるのでしょうけど。
似た様なニュースを減らして行く努力は必要、だと思います。

ところで。
日臨工からの「たより」にありましたが、「薬事法」が「医薬品、医療機器等・・・」という名称になるみたいですね。
薬剤と機器が現薬事法に含まれている事を踏まえると、別々に制定するよりもこういう形で落ち着くのが妥当なのかしら。
日本版NIH、はまだ創設されていないみたいですが、いずれはという風な感じなので、創設されれば臨床工学技士も何かしら役割を担う事になる、だろうと期待します。
そうすると、少なくとも養成校において、臨床研究の基礎を学ぶ機会は必要だと考えます。
今はどうなのか存じませんが、少なくとも自分は学ぶ機会が無かったので・・・
特に、医療機器の治験における役割や把握しておくべきルールは学びたい所です。

技士会や血液浄化技術学会は何かしら備えをしているのかな・・・?
それこそ、監視機構でも作れば少しは変わるような気もしますが、基礎的な知識の底上げが前提になるかもしれないですね。
理解されるかはさて置き、セミナーとかワークショップかな。
ICR webを一通り見るだけでも十分な気はしますが・・・



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電解質測定装置

透析液濃度管理法を見直してみて・・・
まだ基準液を測定していないので、確信は持てませんが、感じた疑問。

書類の整理をしていてたまたま、「「カーボスター透析剤」は使いやすい透析剤か」という冊子を発掘。
あ、こんな冊子あったっけ?と読んだ所、透析液濃度確認について東京女子医科大学の村上先生が記事を書かれていて・・・
炎光法とイオン選択性電極(ISE)法についてわかりやすくまとめられていました。
おいおい、こんな面白い内容を見落としていたのか、と自己嫌悪。猛省せねば。

読んでみると、なるほどなぁ、という感じです。
ISE法を用いる測定装置でも、希釈して測定する装置と希釈しない装置があるのか・・・
いてもたってもいられず、急いで確認した所。
透析室にある電解質測定装置は、希釈ISE法。
検査室の装置も同じく、希釈ISE法でした。
ふむ・・・?
同じ希釈ISE法でも、検査室の方は高めにでるので、何か腑に落ちず・・・
何でだろう?と、取説を借りてきて読んでみました。
そうすると、検査室の装置では、どうも補正をしている様です。
炎光法に近づけるために、キャリブレータを測定した際の(?)、期待値ー実測値を単純に上乗せして結果を出力している、みたいです。
私の解釈が間違っていなければ。

はて?そうすると・・・?
キャリブレータで測定した実測自体がズレてたら、補正もズレるんじゃないの?と疑問に感じました。
あの記述でみる限り。
一回だけの測定で、補正値を出して上乗せしているようなので・・・
これでは、同一検体測定で起こりうる測定誤差、というか機械誤差が適切?、は考慮していないですよね。
補正式も、単純な上乗せですし・・・
本当にそれで問題ないの?と疑問です。
検査技師さんにお願いして、メーカさんが来た時に話を伺ってみる事にしました。

取説を読んでみるに、補正をしない設定にもできるはずなので・・・
基準液を測定するまでに、一回フィジオ140で、補正あり・なしを比較しておきたいなぁと考えています。
補正しなかったら似たような値になるんじゃないの?と思うのです。
もっとストレートにいえば、補正式が誤差要因になっているのではないか?と考え中。
補正式の妥当性についてはメーカさんにコメントをいただきたいところです。

まだ憶測に過ぎませんが、カリウムやクロールはそこまでずれてないのに、ナトリウムだけズレてる印象を受けるのは、もしかしてそこじゃないかな・・・??
村上先生の記事にもあるように、キャリブレータの濃度と透析液の濃度が異なるので、たぶん、補正が間違っている、のだろうと思います。
それならまだ、基準液で測定した値で補正かけた方がよほど良さそうな気がします。

まぁただ、余計な補正せずに、ズレるならズレるで、中点をそこに変えて管理すれば良いでしょうから、実測をそのまま表記してくれるのが一番良さそうに考えております。
仮に複数測定して、ナトリウム140が142と測定・表示される率が高ければ、142を中点として管理幅を設定すれば良いかな。
ともあれ。
測定機器の測定原理について、もちっと勉強せねば・・・



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Caの除去量

はてさて・・・?
Caについて色々とデータを取って調べているのですけど、やればやるほど深みにハマる感じ・・・
色々な意味で。

改めてショックを受けたのは、5年前に、1時間毎のデータを取らせて頂いた事があるのですが、この時はNaとか、アルブミン漏出、リンばかり気にしていて、Caも取ったのにすっかり見落としている始末。
少し前にリンの話をしましたけど、Caには触れてなかった、はず。
このデータを見落とすとは・・・穴があったら入りたい・・・切腹ものです。

この時も、今もそうですけど、ダイアライザの入り口側、出口側で測定しています。
やっぱし、ダイアライザを通過してどうなるか?という所が気になるので・・・
残念ながら5年前はイオン化を測定していません。排液はありますけど。
ともあれ。

総カルシウムでみると、終始、ダイアライザ入口側が高く、出口部では低くなるという結果。
ま、これは解るんですよね。ウチの透析液はCa2.5mEq/Lですから。
今回のイオン化Caは、4時間目までは同じで出口部が低くなるんですが、4時間半は逆転しました。
入り口側よりも出口側の方が若干高い。
・・・おいおい。
透析前Ca10前後でこれか?とちょっと衝撃を受けました・・・

だいぶ前に、ちょっと考察を書きましたけど、そこまでプラスでないので予想通りといえば予想通り、なのか?
これでは高Caの患者さんに対して時間延長をしても、除去量が増える事はないですよね・・・
ま、Caが8.5前後の人と比べると、違いはありました。当然ですね。

で、HDFも調べて考察はしていたものの・・・
ど壷にハマりまして・・・

今回、除去量を調べるのに、部分貯留法で総Ca濃度を測定、排液量を乗して総Ca量を推算した後、透析液分のCa量を引いて、実際の除去量としたのですけど・・・
この透析液Ca量、理論通り2.5mEq/L=5.0mg/dLとして計算してよいものか?というのが一つの疑問
5年前のデータでは、週一測定のCaで求めているので、4.9mg/dLとか、4.8mg/dLとかになってました。
こっちが正確??
両方で試してみると、グラフが変わるので結果の解釈も違ってくるのですよね・・・
理論通りで計算すると、2〜3時間くらいから除去量がマイナス、つまり体に入ってる?という結果に。
HDFでは始めっからそんな感じ。
12L/hrの大量前希釈でしましたが、HDFだと2.5mEq/Lでも負荷になるの?ほんと?
はてどうしたものか・・・??
理論通りとして考えていいのかな・・・?

あと、もう一つ疑問
それは排液タンク中のpHについて。
要するに、1時間貯留する事で、内部で炭酸Caが析出してしまい過小評価してしまう危険性はないのか?という事。
実際、排液貯留で輸液ポンプの回路を用いた所、点滴筒内に白いものが浮いてました・・・
これって・・・もしかして、と。
点滴筒の下部を切断してタンクに突っ込んだのですが、タンク内部や表面までは解らないですよね・・・

もしかすると、それで排液中のCaが大幅にブレるのかも??
塩酸でも突っ込んでpHを下げる必要があるかな・・・?
あるいは、総Caで測定するので、あえてクエン酸でキレートしてみるとどうだろう??
pHも下がるし一石二鳥??
そんなアホな事を悶々と考えています。

難しいけど・・・でも、興味深い。
やっぱり、石灰化の問題は重大だと思いますし、膜のハイパフォーマンス化では解決できない問題でしょうし・・・
そもそもほとんどが骨や軟部組織にあるのであれば、短時間で除去する事は不可能なのか・・・?
Caを除去しすぎる、という事はないのか?と疑問はつきません・・・
あ、やり過ぎると、偽性低Caは起こりうるかも?

やっぱり、Ca関連は難解だ。



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透析液のカルシウム濃度

確かになぁ・・・と思って文章化して考えてみる事にした次第。

本邦における透析液カルシウム濃度のバリエーション(?)は、今のところ、3,5mEq/L、3.0mEq/L、2.75mEq/L、2.5mEq/Lですよね。
あ、カーボスターはややこしいのでパス!です。
イオン化でみればどうとか、クエン酸結合をみればどうとか、ホントにややこしい・・・表向きはマイナスだけれど密かにプラスバランスでいいのかな。
ま、置いといて。
3.5mEq/L・・・は使ってるとこあったんですよね。1つだけ。
某社の無糖透析液です。
ウチに転院されてきて紹介状を見ていると、透析中にブドウ糖の点滴を使用していたので、はて?と思って透析液名を見て納得した事が、数年前にありました。
ま、でも少数派?ですかね?

大雑把に分類すると、3.0mEq/L以上はプラスバランスで、2.75mEq/Lはフラット2.5mEq/Lはマイナスバランスになる、と。
もうちょっと細かくまとめれば、2.75mEq/Lは血液中へ移動はするんだけど除水と共に除去される分を考慮するとフラット
それで、2.5mEq/Lは血液と透析液でのカルシウム変動はないけど除水と共に除去される分を考慮するとマイナス、で良いはず・・・
そうすると・・・

理論的には2.5mEq/L使ってても、カルシウム高い人って透析では抜きようが無いって事になるんですよね。って話を院長先生としてました。
例えば、時間を延長したとして、7時間とか8時間したと仮定しても、透析液と血液でのカルシウム変動が無いわけですから、除水量(濾過量?)を増やさないと減らないという事に。
現実的にはそうでない人もいるやも?ですけど、理論的には時間延長では低下しない、で良いと思うのです。
そうすると・・・

カルシウム濃度を下げる?ってな話もしましたが・・・
セントラル方式でそれはちょっと手を出し難い・・・
個人機にしてもどこまで調整して(法的に)問題無いのかと言われれば、やはり手を出し難いので、曖昧な儘になりました。
それこそ、製薬会社がもっと低いカルシウム濃度で透析液を出して他社の度肝を抜いてやるぜ!ってな感じでハリキって、医師主導治験という形でなら使えなくもないでしょうけど、そうなると補償問題とかも出て来て更にややこしい事に・・・

そういえば「EBM血液浄化療法」という古い本には、「カルシウムフリー透析液」なんてのも紹介されてましたね。
抗凝固剤がクエン酸ナトリウムで、ダイアライザでカルシウムを一度ごっそり抜いて、静脈側からカルシウムを補給する。
もちろんモニタリングして"適正"な血清濃度にコントロールするとかなんとか・・・
正直いって、おいおい、なんつー「トンデモ発想」だ?と思ったものです。
透析液じゃなくて、抗凝固法の一つとして紹介されている所も不思議。

はてさて、どうしたものか・・・?
ふむ。思いつく限り並べてみたら支離滅裂な事に・・・
食事のコントロールでもできれば良いのかなぁ・・・
あ、大量液置換のHDFで濾過量あげれば除去量も変わるのかな?
やっぱし調べてみないといけないかしら。血ガスも考えないといけない?
と、ここまでで、ひとまず思考停止して小休止。ごちゃごちゃになってきた・・・
また時間を見つけて考えます。



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透析看護とは?

看護とは、と考えていて、ん?と思った事。

看護の過程は、看護上の問題を提起→看護計画の立案→実施→評価してフィードバック→新たな問題提起 or 既存の計画続行・・・てな感じと解釈しております。
という事は、ですよ。
透析室においても理屈は同じで、看護計画を一人一人に対し立案しているのが「普通の透析室」なのかしらん?と思いあたりました。
・・・・・・。
看護計画ってのは、そういえばウチには無いなぁ。看護記録は透析記録上にありますけどね。
アセスメントというか、傾聴はされているのですけど、計画の立案というのは覚えが無いです。
他のところはあるのかな・・・?
病棟のカルテには結構、長い文章でズラズラズラとあります。
それに近いものが透析室にないのは、もしかして異常?なのか?

ミニナース化する気はないですが、もうちょっと『看護』を勉強せにゃならんかなぁと考えておる次第です。
読書百遍の精神で『透析ケア』を読み返してみよう・・・
イベントがあった時に対応するだけでは、十分な看護と言えないのではなかろうか・・・?



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